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Sistema de evaluación e intervención integrado en primera Infancia (SEIID 0 a 6)

 *** Trabajo publicado originalmente por la fundación Polo Mercosur***

1. Fundamentación

 

            En los últimos años, la atención a la primera infancia (0 a 6 años) en Uruguay ha sido definida como una prioridad en la agenda de las políticas públicas y también para organismos internacionales. El Ministerio de Salud Pública en los Objetivos Sanitarios Nacionales 2020 otorga a la primera infancia un lugar relevante, estableciendo como objetivo la “Disminución de la prevalencia de alteraciones del desarrollo en niños de 0 a 5 años y atenuación de la severidad de las alteraciones diagnosticadas en ese grupo etario”. Para ello se requiere conocer la frecuencia y contar con un plan de acción para la disminución de dichas las alteraciones. Otros esfuerzos se han desarrollado desde el sector educativo (CEIP y CODICEN, ANEP) para evaluar de forma temprana y universal problemas de desarrollo en la etapa de Educación Inicial. Varias acciones desde el INAU y la UdelaR también focalizan esfuerzos en esta dirección.  A pesar de los avances en materia de salud pública y protección social, resta mucho trabajo para mejorar, tanto en términos de evaluación como de calidad de las intervenciones.

            Hoy en día se dispone de instrumentos de evaluación suficientes para la detección de rezagos de desarrollo, pero la sistematización de los datos y comunicación de los mismos entre organismos presentadores de servicios en la primera infancia es baja. Esto dificulta la oferta de intervenciones preventivas y oportunas sobre las trayectorias de desarrollo. Algunos de los problemas para lograr este objetivo se describen a continuación.

 

2. Problemas observados en el estado actual de la evaluación de la Primera Infancia. 

 

A pesar del esfuerzo de los actores gubernamentales en incorporar y mejorar las prácticas de evaluación del desarrollo temprano, muchos problemas aún quedan por ser abordados. Frecuentemente se reportan problemas severos en la evaluación,  derivación y atención de los niños y niñas con problemas del desarrollo (e.g.: intervenciones tardías de trastornos generalizados del desarrollo). Algunas de las razones por la que esto puede ocurrir son:

 

2.1. Indefinición sobre los criterios para la selección y uso de instrumentos de evaluación del desarrollo.

 

Esto se manifiesta en la ausencia de política compartida sobre los requerimientos en términos de contenido o dimensiones que deben tener las escalas globales de evaluación del desarrollo y los usos definidos que tendrán los instrumentos (ámbito de aplicación, objetivos de diagnóstico versus objetivos de tamizaje, etc).

 

Ausencia de criterios de calidad definidos que deben tener los instrumentos, en términos psicométricos (e.g.: confiabilidad y validez) o de poder predictivo, para que sean adoptados a nivel de gobierno en primera infancia. La pregunta es: ¿Qué características de calidad debe tener un instrumento para ser adaptado/comprado por un organismos público? En nuestra experiencia, no hemos encontrado criterios claros sobre este punto.

 

"Cuellos de botella":  Ante estos problemas en la evaluación, diversos actores comunitarios, incluidos los padres, las familias y maestras comunican verdaderos “cuellos de botella” lo que resulta en retrasos y/o falta de acceso a las evaluaciones, con pérdida de oportunidades de intervenciones oportunas. A la vez no se dispone de un sistema que les permita clasificar el nivel de rezago en el desarrollo y funcionamiento y determinar la mejor prestación a brindar dentro del sistema de salud y complementar y optimizar las intervenciones.

 

2.2. Ausencia de datos baremizados

 

Otro problema notorio en la administración de escalas en la primera infancia es la ausencia de datos de referencia a la norma. Esto hace que las puntuaciones o criterios de corte sean definidos en función de datos antiguos y/o que refieren a otras poblaciones (ejemplo posible: se compara contra un baremo realizado en 1980 en México). Por lo tanto, los datos brindan pocas garantias para la toma de decisiones.

 

2.3. Baja accesibilidad de los datos.

 

Nos ha sido muy dificultoso acceder a los datos de algunas de las evaluaciones realizadas por algunos de los  organismos involucrados en primera infancia. Esto por diferentes razones, que pueden ser la falta de digitalización  de las evaluaciones realizadas (i.e.: se archivan en papel) o imposibilidad de recuperar la información mediante criterios claros (e.g.: cómo debe ser solicitada). Asimismo, la forma de registro de muchos datos dificultan el análisis metodológico de los mismos. Por ejemplo para ciertos análisis psicométricos para determinar la forma de generación de las puntuaciones de las dimensiones es necesario observar las respuestas a nivel del ítem.

 

2.4. Superposición de evaluaciones

 

La multiplicidad de organismos que realizan evaluaciones del desarrollo en esta etapa es alta. Actualmente el BPS, MSP, ANEP, INAU, Ceibal y la UdelaR, entre otros están realizando trabajos de colecta de datos sobre el desarrollo en esta etapa. Sin embargo, muchas veces estos datos no pueden ser utilizados por los otros organismos por el problemas vistos en 2.1 a 2.3, lo cual redunda en evaluaciones múltiples de los niños, algo que debería ser evitado.

                                                      

Propuesta:

Creación del Sistema de Evaluación e Intervención en el Desarrollo  (SEIID 0 a 6)

 

Se propone la creación del Sistema de Evaluación e Intervención en el Desarrollo 0-6 (SEIID 0 a 6), con el objetivo de organizar y mejorar la atención a esta población, estratificando niveles de riesgo de alteración del desarrollo e intervención. Se trata de un modelo propositivo, con componentes que deben crearse y otros que pueden obtenerse mediante la reorganización de las responsabilidades asignadas a cada prestador de servicios gubernamental ya disponible.

 

El SEIID 0-6 está basado en modelos de evaluación sistemática del desarrollo y de respuestas de  intervención graduadas. Está compuesto por tres grandes subsistemas,

 

a)      Subsistema  de tamizaje universal

b)      Subsistema de evaluaciones directas

c)      Subsistema de intervención y monitoreo de respuesta a la intervención

 

A) Subsistema  de tamizaje universal

 

El sistema de tamizaje universal, una vez establecido, permitirá activar los protocolos de atención correspondientes con precisión en función de la evaluación del riesgo sobre el posible nivel de riesgo presentado. Algunas características de este subsistema serían:

 

- Su universalidad (información reportada para todos los niños del país)

- Ser poco invasivo (poca exposición del niño a situaciones de evaluación directas)

- Ser de poco coste extra (que pueda ser implementado de forma natural por actores de contextos educativos y pediátricos, en gran porcentaje con recursos ya disponibles).

- Ser nacionales, para poder hacer modificaciones y mejoras sin depender de las casas matrices de las editoriales. Asimismo, y dado su uso universal, es conveniente mantener los datos protegidos en nuestro país.

- Integra información de diferentes ambientes en lo que está inserto el niño.

- Capacidad para organizar niveles de rezago y riesgo, con adecuados valores predictivos.

 

Algunos de los instrumentos que se disponen actualmente, con estudios de validación en Uruguay que podrían ser incorporados en este sistema son la Guía de Vigilancia de Desarrollo y el Inventario de Desarrollo Infantil. También podrían incorporarse algunas listas de verificación realizadas por otros actores del sistema educativo y cuestionarios para padres.

 

Actualmente no se dispone de una determinación de los niveles de riesgo que permita establecer rangos de puntuación, ni de puntos de corte con los instrumentos de tamizaje universal. Es necesario realizar investigación para avanzar en este primer componente del SEIID.

 

B) Subsistema de evaluaciones directas

 

Este subsistema demanda la protocolización de acciones ante diferentes niveles de riesgo, detectados por el subsistema de tamizaje.  Cuando se detectan riesgos derivados de evaluaciones de screening o cribado, suele ser conveniente proceder a evaluaciones individualizadas, ya con profesionales a cargo. Creemos que este sistema puede ser organizado en dos niveles: a) evaluaciones individualizadas breves, para confirmar el riesgo detectado en el cribado, que puedan ser rápidas y realizadas en cualquier policlínica o centro educativo y b) evaluaciones clínicas tradicionales, dónde se aplique una batería detalles que lleve a juicios clínicos (esto corresponde a la modalidad de diagnóstico).

Algunas de las necesidades de trabajo e investigación a este nivel son: (a) protocolizar cuales serán los instrumentos breves y los especializados para realizar los diagnósticos y (b) determinación de puntos de corte para la confirmación o asignación a los diferentes niveles de intervención.

 

C)  Subsistema de intervención y monitoreo de respuesta a la intervención

 

Este subsistema se basa en un modelo de respuesta de intervención graduada, dónde los programas de intervención clínicos uno a uno estén reservados para las situaciones de mayor riesgo y otros programas de estimulación en contexto familiar, educativo y/o mediante dispositivos grupales son probadas para situaciones de menor riesgo.

Estas otras intervenciones son evaluadas para determinar si el niño responde a la intervención (de ahí modelos de respuesta a la intervención). Ante la ausencia de respuesta y el mantenimiento de niveles de rezago en el desarrollo, se procede a intensificar el nivel de intervención otorgado.

El sistema informatizado a este nivel permitirá evaluar la efectividad de los diferentes tratamientos y emitir alertas en el caso de niños que antes rezagos del desarrollo no estén recibiendo intervención o presentando avances en las valoraciones.